天津市北辰医院病历封存及启封流程

    一、启动程序

出现纠纷苗头和医疗争议，患者及家属要求封存病历，科室要保管好病历，以免丢失。

主管医师应及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录，备齐所有有关患者的病历资料。

    主管医师迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与行政值班)联系，启动病历封存的程序。

    二、病历封存程序

患者本人及其代理人，提出封存病历申请。医务科或行政值班与患者及其近亲属共同在场的情况下封存患者的主观部分的复印件，并按规定收取病历复印费用。

    主观病历包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

    封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由行政值班保管，次日或工作日移交医务科。

    如患者尚在抢救中，病历应在抢救结束后6 小时内据实补齐。

    三、反应标本封存程序

1.患者在进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要求当场将标本保存，医师应在病历注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。

2.疑似由于输液、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科(晚间及节假日与行政值班)报告。同时由护士长报告护理部。

3.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向输血科、医务科(晚间及节假日与行政值班)汇报，由输血科与提供该血液的采供血机构联系。

4.医务人员、患者本人或其代理人共同在场的情况下，对现场实物进行封存。

5.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期时间及自动解封时间。

6.封存标本由相关管理科室妥善保管，晚间及节假日由行政值班保管，次日或工作日移交相关管理科室。

7.需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。

8.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。

    四．病历启封程序

一般情况下病历自封存之日起一年后自动解封。

当患方要求启封封存病历，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历，在医患双方在场的情况下现场启封，医务科保留启封签字记录。

                                      天津市北辰医院医务科

                                          2018年3月6日